Diabetická noha – důsledek diabetické neuropatie

Diabetická neuropatie patří k hlavním příčinám vzniku diabetické nohy. Oběma zdravotním komplikacím lze předcházet a při včasné diagnostice je také úspěšně...
zdrava noha vs noha diabetika

Diabetická neuropatie patří k hlavním příčinám vzniku diabetické nohy. Oběma zdravotním komplikacím lze předcházet a při včasné diagnostice je také úspěšně léčit.

Diabetická neuropatie patří k hlavním příčinám vzniku diabetické nohy, která je jednou z nejobávanějších komplikací diabetu [1]. Diabetická noha při nesprávné léčbě zásadně zhoršuje kvalitu života diabetika, v nejhorších případech se však může skončit i amputací. Takovému scénáři můžete naštěstí předejít včasnou diagnostikou a prevencí.

Co je diabetická neuropatie

Samotná neuropatie může být následkem různých onemocnění, např. infekcí, traumatických zranění, metabolických problémů, genetických poruch či vystavení organismu toxinům.

Diabetes způsobuje diabetickou neuropatii, tedy poškození periferních somatických nebo autonomních nervů. Jde o jednu z pozdějších komplikací diabetu, která postihuje lidi s cukrovkou 1. i 2. typu.

Diabetická neuropatie má několik forem, přičemž nejčastější z nich je distální senzitivní a senzitivně-motorická polyneuropatie. Právě tato forma postihuje dolní končetiny a je příčinou vzniku syndromu diabetické nohy.

Další poměrně běžnou formou je proximální motorická polyneuropatie, která je charakteristická slabostí a hypotrofií svalů pánevního pletence a stehenního svalstva. K atypickým formám patří např. akrodystrofická, fokální a multifokální, ataktická nebo neuropatická neuropatie.

Příčiny vzniku diabetické neuropatie

Mezi hlavní příčiny vzniku diabetické neuropatie patří dlouhodobě přetrvávající hyperglykémie. Při 2. typu diabetu jde zároveň o častý příznak, na jehož základě je diagnostikováno samotné onemocnění, protože vyšší hodnoty cukru v krvi, které vedou ke vzniku neuropatie, nemusí člověka v životě omezovat zásadním způsobem.

zdravy nerv vs poskozeny nerv

Na vzniku neuropatie se podílí i ateroskleróza (poškození malých cév, které vyživují nervy), genetika, vyšší věk, vysoký cholesterol (LDL) a krevní tlak. Důležitou roli hraje také životospráva. K rizikovým faktorům patří konzumace alkoholu, kouření, do jisté míry i obezita a sedavý způsob života.

Diabetická neuropatia môže spôsobovať bolesti v dolných končatinách

Příznaky diabetické neuropatie

Rozeznáváme 2 hlavní formy diabetické neuropatie, a to bolestivou [2] a nebolestivou. Silné bolesti dolních končetin (případně jiných částí těla – v závislosti na typu neuropatie) se objevují zejména při akutních formách onemocnění. Při chronické senzitivně-motorické polyneuropatii se primárně objevuje ztráta citlivosti (tlak, teplo, chlad, vibrace atd.) a následně i motorické změny a poruchy reflexů [3].

Nervové poruchy se zpravidla objevují symetricky, tedy na obou končetinách, vyloučeno však není ani asymetrické poškození nervů. Častým příznakem je tzv. prestézie, což je pocit mravenčení (převážně v prstech) v kombinaci s palčivou bolestí, a klidová bolest, která je výrazná zejména v noci, kdy pacient nesnese přikrytí pokrývkou – tyto bolesti často zmizí při pohybu nebo použití studených obkladů.

Lidé s diabetickou neuropatií často trpí zvýšenou únavou končetin, svalovou slabostí, křečemi, otoky a nejistotou při chůzi i v postoji. K dalším typickým příznakům diabetické neuropatie patří vznik kladivkovitých prstů a porucha potivosti kůže na dolních končetinách včetně chodidel. Snížení potivosti je právě tou komplikací, která může způsobit praskání kůže, rozvoj nehojících se ran a následný vznik diabetické nohy.

Jak se diagnostikuje diabetická neuropatie?

Diagnostika diabetické neuropatie zahrnuje několik základních kroků, a to stanovení anamnézy, objektivní klinické neurologické vyšetření, elektromyografie, kvantitativní vyšetření senzitivních funkcí, vyšetření jednotlivých autonomních funkcí, biopsii nervu a kůže a korneální konfokální mikroskopii.

Diabetická neuropatia je diagnostikovaná na základe sledovania patologických kožných príznakov (rany, citlivosť pokožky a pod.)

Stanovení anamnézy je zaměřeno na patologické příznaky, které mají přednostně vyloučit nebo potvrdit jiný typ neuropatie, jako je ta diabetická. Častým problémem je však asymptomatický průběh onemocnění. Podle statistik se bolestivá forma diabetické neuropatie vyskytuje až u téměř 30% pacientů, přičemž 12% z nich svého lékaře o bolestech neinformuje.

Důležitější částí diagnostiky diabetické neuropatie je proto klinické vyšetření, které zahrnuje posouzení:

  • celkového stavu kůže a kožních přídavných orgánů (tzv. kožní andexy, např. ochlupení, nehty, potní a mazové žlázy)
  • síly a tonusu vybraných svalů
  • šlachovo-okosticových reflexů (hlavně reflexu Achillovy šlachy)
  • hluboké a povrchové citlivosti
  • termické citlivosti, tedy citlivosti na chladné a teplé podněty.

Co znamená diabetická noha a jaké jsou příčiny jejího vzniku?

Diabetická noha patří k nejzávažnějším komplikacím diabetu. Jde o infekci, ulceraci (vředovatění) nebo poškození hlubokých tkání na chodidle (resp. na noze, kdekoli níže od kotníku), případně o kombinaci těchto diagnóz.

Vzniku diabetické nohy předchází nejčastěji poškození nervové tkáně, tedy neuropatie. Dalšími možnými příčinami jsou nedostatečné prokrvení dolních končetin (diabetická angiopatie [4], resp. ischémie), kostní a kloubové postižení (diabetická osteoartropatie – neúrazová destruktivní nemoc kloubů) a následná infekce tkání a kostí. Nejčastějším “spouštěčem” je poranění nohy a následné neúspěšné hojení rány.

V závislosti na příčiny vzniku diabetické nohy rozlišujeme [5]:

  • Neuropatickou diabetickou nohu, při níž je přítomno postižení nervů, avšak nikoli postižení cév (jde o nejčastější příčinu)
  • Ischemickou diabetickou nohu – postižení cév bez postižení nervů
  • Smíšenou, neuroischemickou diabetickou nohu, při které jsou postiženy nervy i cévy

Príznaky diabetickej nohy

Nejzávažnější komplikací (možná amputace nohy [6]), která doprovází syndrom diabetické nohy, je vznik a vývoj diabetického vředu, při kterém je třeba rozlišovat příčinu jeho vzniku.

Diabetický vřed způsobený poškozením nervů (neuropatický vřed)

Rizikové faktory:

Delší trvání diabetu

U pacienta jsou přítomny příznaky neuropatie, poškození ledvin nebo očí, či poškození cév (mediokalcinóza)

Příznaky:

  • Noha je teplá, růžová a suchá
  • Vřed vzniká na místech zvýšeného tlaku, je pravidelný, oválný, není bolestivý a v jeho okolí se nachází zhrublá kůže

Diabetický vřed způsobený poškozením cév

Rizikové faktory:

Poruchy prokrvení dolní končetiny po mrtvici/infarktu myokardu

Kouření

Vysoký krevní tlak

Vysoké hodnoty “cholesterolu”

Zvýšená srážlivost krve

Příznaky:

  • Noha je chladná, kůže bledá
  • Vředtmavou barvu
  • Kůže nad vředem je tuhá a tvrdá
  • Na horní části chodidla je nehmatatelný puls
  • Vřed postihuje paty, konečky prstů, okraje nohy a místa pod nehty
  • Vřed je mimořádně citlivý a bolestivý

Diagnostika diabetické nohy

Diagnostika diabetické nohy zahrnuje prohmatání a sledování typických příznaků tohoto syndromu – kladívkové prsty, deformity, suchá kůže a ragády (drobné trhliny kůže) [7], hyperkeratózy, přítomnost mykózy atd.

Nejčastěji využívaným systémem k posouzení stupně diabetické nohy je Wagnerova klasifikace [8], při které se posuzuje hloubka vředů a přítomnost infekce:

  • Stupeň 0 – vysoké riziko tvorby vředů, na noze však není poškozen kožní kryt
  • Stupeň 1 – povrchový vřed
  • Stupeň 2 – hluboký vřed bez infekce
  • Stupeň 3 – flegmóna nohy (akutní hnisavý zánět kůže a přilehlých podkožních tkání)
  • Stupeň 4 – lokalizovaná gangréna (nekróza – odumření tkání) nohy
  • Stupeň 5 – gangréna celé nohy

Léčba diabetické neuropatie

Léčba diabetické neuropatie má několik fází. První z nich, kterou má na starosti diabetolog, je léčba kauzální [9], t.j. zaměřena na co nejlepší metabolickou kompenzaci samotného diabetu (především kompenzace glykémie), která oddálí progres onemocnění.

Druhou fází je léčba patogenetická nebo tzv. onemocnění modifikující (zabezpečuje ji diabetolog ve spolupráci s neurologem). V současnosti je k léčbě diabetické neuropatie používaná kyselina alfa-lipoová, jejíž účinky potvrzují i mnohé velké klinické studie.

Kyselinu alfa-lipoovou lze užívat intravenózně (do žíly) nebo perorálně (léky). Dalšími látkami, které se zvyknou podávat v kombinaci s kyselinou alfa-lipoovou, jsou benfotiamin a aktovegin. Jejich účinek je komplexní.

 

Léčba diabetické nohy

Léčba diabetické nohy [10] spočívá v její správném ošetřování a odlehčení chodidla. Prvotní ošetření provádí lékař. Zahrnuje ošetření vředů/ran, odstranění mrtvé tkáně včetně ztvrdlé kůže na jejich okrajích. Pacient si následně rány ošetřuje sám, přesný postup a vhodné pomůcky však musí vybrat lékař.

Na rány nesmí být vyvíjen tlak, další léčba proto spočívá v odlehčení celého chodila. Nejčastěji se za tímto účelem používají berle v kombinaci s různými typy tzv. kontaktní fixace (speciální obuv, plastická sádra atd.). V pozdějších fázích onemocnění není vyloučeno ani používání invalidního vozíku nebo klid na lůžku.

Léčba diabetické nohy zahrnuje i odstranění příčin, které zhoršují prokrvení dolních končetin a vznik aterosklerózy – špatná kompenzace diabetu, kouření, vysoký krevní tlak a cholesterol, obezita, nadměrná srážlivost krve. Důležitou součástí je také léčba infekce [11] – pravidelné a důkladné čištění ran, užívání léků – antibiotik.

INFO: V současnosti (na Slovensku od roku 2004) se k léčbě infekce u syndromu diabetické nohy používají larvy mouchy Bzučivky zelené, která se živí odumřelou infikovanou tkání.

Přesný postup léčby diabetické nohy se odvíjí také od příčiny jejího vzniku. Neuropatické vředy zvyknou schnout, což komplikuje jejich hojení. Při jejich léčbě se proto využívají vlhké převazy s antimikrobiálními vlastnostmi. V případě ischemického defektu je terapie zaměřena na prokrvení dolní končetiny. Poškozená/odumřelá tkáň je ošetřovaná suchou metodou. Důležitá je také pravidelná dezinfekce a odstraňování odumřelých částí.

 

Prognóza léčby diabetické nohy

Prognózu léčby diabetické nohy ovlivňuje zejména stupeň poškození tkáně v době jejího nasazení. Včasná diagnostika je proto alfou a omegou.

  • Povrchové vředy, které postihují pouze kůži, se zvyknou zcela zahojit až v 80% případů, a to již do 3 měsíců
  • Vředy zasahující do podkoží, avšak nikoli do kosti, se zahojí v 70% případů do cca 7 měsíců
  • Léčba hlubokého vředu v kombinaci se zánětem kosti zabere v průměru 9 měsíců a úplné vyléčení se odhaduje u 60% pacientů
  • Při vzniku ohraničené gangrény se šance na vyléčení snižuje na 30% po více než roční léčbě
  • Při rozsáhlém odumření tkáně je v mnoha případech nezbytná amputace

Jak pečovat o nohy při diabetické neuropatii a syndromu diabetické nohy

Riziko amputace při syndromu diabetické nohy, a to až o více než 50%, snižuje prevence, včasná diagnostika a péče:

pece o nohy pri cukrovce

Nohy si kontrolujte každý den – soustřeďte se na drobné ranky či praskliny, pokud zaznamenáte špatně hojící se ránu, co nejdříve vyhledejte lékaře

Nohám věnujte zvýšenou péči – měli byste si je pravidelně krémovat, můžete používat i pemzu nebo pilník, avšak opatrně

Buďte opatrní při stříhání nehtů

Dodržujte přísnou hygienu – nohy si myjte denně, každý den si měňte i ponožky

Po sprchování si nohy vždy důkladně usušte, pozornost věnujte zejména prostoru mezi prsty

Pokud se na vašich nohách objeví kuří oka, místa se ztvrdlou kůží atd., vyhledejte pomoc profesionálního pedikéra, který praktikuje i diabetickou pedikúru

Noste vhodnou obuv [12] – má být ortopedická a dostatečně široká, ideální jsou šněrovací boty s cca 12 cm podpatkem, které jsou vyrobeny z prodyšného materiálu

Boty noste správně – používejte ponožky (ideálně vlněné), před obutím zkontrolujte, zda se v botách nenacházejí cizí předměty (např. kamínek), při prvním “obutí” nových bot je noste max. 2 hod

Nechoďte naboso, venku ani doma

Nohy byste neměli mít v přílišném teple – teplá voda při sprchování/koupání, používání topných podložek atd.

Alespoň 5 min denně procvičujte jednoduché cviky [13] – otevírání a zavírání prstů, uchopení malých předmětů prsty, masírování nohou na válcovém předmětu, kroužení v kotnících

V případě, že vám byla diagnostikována diabetická neuropatie, zároveň však netrpíte diabetickou nohou, na chodidlech tedy nemáte žádné rány či vředy, měli byste se pravidelně věnovat pohybu. Ideální formou pohybové aktivity je chůze na kratší vzdálenosti (cca do 6 km). Pozor, nadměrné zatěžování nohou není vhodné (např. celodenní túra, dlouhodobá práce ve stoje atd.). Péče o nohy při diabetické neuropatii je v ostatních směrech stejná.

Leave a comment